原发性冻结肩与肩峰撞击征的鉴别诊断与治疗
戴祝陈志伟廖瑛唐正午
(医院湖南衡阳)
目的：探讨原发性冻结肩与肩峰撞击征的鉴别诊断要点。
方法：分析年7月～年7月收治的原发性冻结肩22例与肩峰撞击征26例的临床资料。
结果：
原发性冻结肩患者，主要症状：肩部疼痛、活动受限。体征：肩袖间隙处压痛，主动及被动活动均明显受限。X线片无特征性改变，MRI示关节囊增厚、水肿，喙突下脂肪三角部分或完全闭塞。
肩峰撞击征患者，主要症状：肩关节疼痛，活动受限。体征：肩峰前外侧压痛，主动活动受限，被动活动稍受限，Neer征阳性，Hawkins征阳性，肩峰下封闭试验阳性。肩前后位片示肩峰-肱骨头间隙减小，肱骨大结节上方密度增高，有时可见冈上肌腱钙化灶，冈上肌出口位片能发现Ⅲ型肩峰及明显肩峰骨赘，MRI显示喙肩弓与肩袖撞击，肩峰下滑囊积液，部分患者肩袖信号不均匀。
结论：认识原发性冻结肩与肩峰撞击征的致病机理，详细询问病史，认真查体，并结合临床表现及影像学检查仔细鉴别诊断，可提高诊断率，指导正确的治疗。
原发性冻结肩；肩峰撞击征；肩关节；关节镜
肩关节痛及活动障碍是骨科门诊常见就诊原因，以往多诊断为“肩周炎”，治疗上主要是功能锻炼，对症处理，治疗周期长，部分患者难以接受。随着运动医学及关节镜外科的发展，对肩关节疾病的致病机理有了深入的了解，肩关节疼痛及活动障碍多是因为冻结肩及肩峰撞击征。两者在诊断方面容易混淆，治疗上也有不同。本文对年7月～年7月收治的原发性冻结肩患者22例与肩峰撞击征患者26例的临床资料进行分析，总结其鉴别诊断的要点，以减少临床误诊率。
1.临床资料
1.1原发性冻结肩
男10例，女12例，年龄40～67岁，平均55.4岁，病程3月～2年。所有患者都为原发性，排除手术及创伤后肩痛及关节僵硬。主要症状：肩关节疼痛，以肩袖间隙处明显，夜间痛，活动时加剧，各个方向主动及被动活动均障碍，以外旋受限最明显。体征：肩袖间隙处压痛，检查肩关节的外展、前屈、内收位外旋和内旋四个方向的运动均明显受限。X线片包括肩前后位片及冈上肌出口位片，无特征性改变。术前所有患者均行MRI检查，关节囊增厚、水肿，喙突下脂肪三角部分或完全闭塞。17例患者经非甾体类抗炎药、功能锻炼、封闭、中药等治疗，肩痛缓解，活动度改善。5例患者经保守治疗3～4月肩痛无缓解，活动障碍无改善，行关节镜下粘连松解术。用射频汽化刀进行关节内松解，松解范围自肩袖间隙开始，依次松解上盂肱韧带、喙肱韧带、中盂肱韧带、下盂肱韧带前束、下盂肱韧带腋袋、下盂肱韧带后束，术后配合正规功能锻炼，患者疼痛迅速明显缓解，关节活动度迅速改善。典型病例见图1。
1.2肩峰撞击征
男12例，女14例，年龄34～64岁，平均52.4岁，病程3月～4年。主要症状：肩关节疼痛，夜间痛明显，有时有三角肌止点处疼痛，肩关节活动受限。主要体征：肩峰前外侧压痛，主动活动受限，被动活动稍受限，Neer征阳性，Hawkins征阳性，肩峰下封闭试验阳性。5例有冈上肌肌力明显减退。X线检查：肩前后位片示肩峰-肱骨头间隙减小，冈上肌腱钙化5例，冈上肌出口位片示Ⅲ型肩峰8例。B超检查显示5例肩袖部分撕裂。MRI显示肩峰前端下方低信号区增大，喙肩弓与肩袖撞击，肩峰下滑囊积液。部分患者肩袖信号不均匀，肩峰下滑囊与关节腔相通。8例经休息、理疗、热敷、按摩疼痛缓解，6例经上述治疗无效后行局部封闭治疗疼痛缓解，另5例开放手术行肩峰成形，肩峰下滑囊清理，其中2例冈上肌腱钙化患者行钙化灶清理肩袖修补手术。7例行关节镜下肩峰成形，肩峰下滑囊清理术，用射频汽化刀清理肩峰下增生的滑膜，用磨钻将肩峰前外1/3骨皮质和骨刺由前向后、由外向内打磨成形，其中5例肩袖部分撕裂患者行用带线锚钉（SmithNephew）行肩袖修补手术。术后疼痛及活动均明显改善。典型病例见图2。
2.讨论
原发性冻结肩是无明显肩关节内在病变情况下，发生肩关节主动和被动活动度明显降低的一类原因不明的疾病。好发于40～70岁的中老年人，发病率约为2%～5%，女性较男性多见[1-2]。肩峰撞击征系各种原因导致的肩峰下间隙减小，肩峰下结构挤压及撞击，引起肩部疼痛、活动障碍。两者都表现为肩痛及活动受限，在临床上容易混淆。通过对两组病例的分析，比较两者在致病机理、症状、体征、影像学检查、治疗方法方面的不同，现总结如下。
2.1致病机理
原发性冻结肩是由盂肱关节囊挛缩或顺应性丧失所致的自发性盂肱关节的活动受限，又称粘连性肩关节囊炎。细胞因子如TGF-β及IL-1等在炎症反应和关节囊纤维化中有重要作用，这些细胞因子的持续产生会通过刺激成纤维细胞生成导致纤维化[3]。一般认为上盂肱韧带/喙肱韧带复合体纤维化是限制肩外旋的主要因素，而随着冻结肩患者长时间的关节僵硬，下盂肱韧带的前束和腋袋挛缩，肩外旋更加受限[4]。肩峰撞击征是由于Ⅲ型肩峰、肩峰下骨赘形成和肩锁关节骨性增生等原因导致肩峰下间隙减少，并与冈上肌腱反复摩擦，产生无菌性炎症及退变，早期为充血水肿，随着时间推移，逐渐出现肌腱炎症，钙化，甚至肩袖破裂。这一病理过程导致肩周疼痛、肩外展出现疼痛弧和活动范围受限[5]。
2.2症状
原发性冻结肩表现为肩痛，伴夜间痛，活动障碍，以内收位外旋障碍明显。原发性冻结肩的自然病程被分为3期:凝结期、冻结期和缓解期。冻结肩有自限性特点，未经治疗者整个病程约12～42个月，平均30个月。肩峰撞击征主要症状包括疼痛和活动受限。疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域，部分患者有夜间痛。
2.3体征
原发性冻结肩患者肩袖间隙处压痛明显，疼痛期及冻结期肩关节主动及被动活动均明显受限。肩关节活动范围检查通常记录外展、前屈、内收位外旋和内旋4个方向，肩关节内旋活动度以患侧手背贴于背部，外展拇指最高能触及的棘突表示。肩峰撞击征患者压痛常位于肩峰前外侧，活动受限程度较原发性冻结肩患者轻，检查时排除撞击因素的影响，记录最大活动度。合并肩袖损伤时，疼痛弧试验阳性，肩外展60°～°时疼痛，超过°疼痛消失，易误以为外展受限。肩内旋时，肱骨大结节与肩峰靠近，易撞击，上举受限明显，肩外旋时，肱骨大结节远离肩峰，上举增加。Neer征阳性，Hawkins征阳性，肩峰下封闭试验阳性。
2.4影像学检查
所有病例术前均进行常规X线检查和MRI检查。X线检查包括肩正位片、冈上肌出口位片。原发性冻结肩患者X线片无特征性改变，MRI表现为肩关节腔狭窄，关节囊增厚模糊，水肿，冈上肌垂直位相显示喙突下脂肪三角部分或完全闭塞[6]。喙突下脂肪三角边界为喙突上前方，喙肱韧带上方，关节囊上后方。肩峰撞击征患者X线检查：肩前后位片示肩峰-肱骨头间隙减小，肱骨大结节上方密度增高，有时可见冈上肌腱钙化灶，冈上肌出口位片能发现Ⅲ型肩峰及明显肩峰骨赘，但大多数患者骨赘并不明显，X线片检查难以判断。B超检查能显示是否合并肩袖撕裂或退变，其敏感性高，但是需要高档设备以及专业的检查人员，目前在国内开展较少。MRI显示肩峰前端下方低信号区增大，喙肩弓与肩袖撞击，肩峰下滑囊积液。部分患者肩袖信号不均匀，肩袖撕裂患者肩峰下滑囊与关节腔相通[5]。
2.5治疗
原发性冻结肩可分为3期:凝结期、冻结期和缓解期。确定原发性冻结肩患者处于哪一期对于选择合适的治疗方法至关重要。当患者处于一期时主要以非手术治疗为主，主要是行肩关节的功能锻炼，可配合口服和关节腔注射药物等方法，有助于完成康复锻炼计划。有报道在麻醉状态下，可通过手法松解关节周围的粘连组织恢复肩关节活动度[7]。然而手法松解有一定难度，不同手法可能疗效不同。另外手法松解易引起骨折、肩袖损伤、关节周围软组织损伤等并发症。一般认为正规的非手术治疗3～4月无效时可以考虑手术治疗。近年来报道关节镜下肩关节粘连松解术治疗原发性冻结肩，疗效满意[8]。关节镜下视野清晰，可以有针对性的松解粘连结构，离关节盂缘0.5～1.0cm松解粘连，避免损伤盂唇。能避免手法松解的盲目性，减少并发症。粘连松解后肩关节功能迅速改善，配合早期功能锻炼，疗效快，患者满意度高。手术中大量水冲走炎症因子，扩张关机囊，减少复发。术后康复非常重要，应早期锻炼，循序渐进，重点是内收位外旋活动度练习。
由于肩峰撞击征发病初期多为冈上肌腱的充血和水肿，病理变化是可逆的，因此，多数肩峰撞击征患者都有3个月的保守治疗机会，可以进行局部制动、理疗、应用非甾体抗炎药物对症治疗。对于那些经过规范的保守治疗症状没有明显缓解甚至加重的患者，手术治疗是必须的，开放肩峰成形术是经典的手术方式，但由于肩峰下间隙狭窄，很难对各个间隙充分清理，对肩袖损伤，尤其是关节腔面损伤程度判断困难。近年来关节镜下肩峰成形，肩峰下滑囊清理术报到较多[9].关节镜手术视野广，能很方便的伸到肩峰下滑囊的各个角落，同时探查肩袖关节腔面和滑囊面。用射频汽化刀既能切除增生的滑膜，又能止血，减少术后肿胀及粘连。关节镜监视下用磨钻行肩峰下成形，容易掌握肩峰切除的多少，减少肩峰骨折等并发症。合并肩袖撕裂可以同时行关节镜下修补。
参考文献:
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[4]陈疾忤,陈世益,张鹏.肩袖间隙的解剖学研究及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志,,22(1):55-57.
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[8]陈疾忤，陈世益，翟伟韬，等.关节镜下粘连松解术治疗原发性冻结肩[J].中国运动医学杂志,,28(1):7-9.
[9]郑小飞,黄华扬,张余，等.肩峰撞击征合并肩袖损伤的关节镜下治疗[J].实用骨科杂志，，15（9）：-.
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