有时候门诊中，我会遇到一些不懂的或者不熟悉的疾病，我会尽快的去学习弄懂它，可以翻坎贝尔骨科手术，或者默沙东诊疗手册专业版，当然，最简单最详细的还是Uptodate。
肩关节疼痛，很多患者经常会说是肩周炎，但是有些不一定是。今天的知识点是肩关节钙化性肌腱病。
一，这是啥？钙化性肌腱病是原因不明的肩关节疾病。其特征为一条或多条肩袖肌腱有钙盐结晶沉积，导致肩关节疼痛和功能障碍。许多病例都可自愈，或在保守治疗后缓解。症状持续的患者可能需要有创治疗。
文献中使用的术语包括钙化性肌腱病、钙化性肌腱炎、钙化性肩周炎、钙化性腱鞘炎或肩袖钙化病。
二，病因？钙化性肌腱病的病因尚不明确。
大部分专家都认为该病不是由创伤或过度使用引起，也很少是全身性疾病的表现，但可能与糖尿病、甲状腺疾病或肾结石有关。
一些研究表明肌腱内钙盐沉积有遗传易感性，双侧发病的几率较高支持这个观点。
三，病理生理？肩关节钙化性肌腱病的病理生理学仍有争议。钙沉积物由结晶度较低的羟基磷灰石组成，后者是骨组织中的无机成分。有早期假说指出，钙化为年龄相关肌腱变性的结果。但很多研究结果都不支持该假说，包括发病率最高的患者群体比较年轻、很多病例的疾病都可自愈和消退(与退行性肌腱病形成鲜明对比)，以及未受创伤的健康组织也会发生钙化。
Uhthoff和Loehr于年提出，钙化性肌腱病分为4个不同的阶段，每个阶段都有相应的病理和临床表现。这仍是本病最常用的表述方式：
●形成期，一部分肌腱发生纤维软骨转化，转化组织钙化。钙化沉积物在这个阶段里增大。
●静息期，钙化沉积物保持稳定，有可能引起疼痛。过大的钙化物有可能引起机械性症状。
●吸收期，有可能发生炎症反应。沉积物周围生成血管，巨噬细胞和巨细胞吸收沉积物。钙化沉积物偶尔会漏入肩峰下滑囊，这通常会引起剧痛。再吸收阶段的触发因素尚不明确。
●钙化后期，沉积物已吸收，成纤维细胞重建肌腱的正常胶原结构。但即使吸收早已结束，超声检查也可在之前的沉积物区域中发现小点状强回声。
四，流行病学？几项观察性研究报道，肩部钙化性肌腱病与内分泌疾病有关，包括糖尿病、甲状腺疾病、雌激素代谢和肾结石。与大众认知相反，从事高强度体力劳动或体育活动者的发病率并未高于久坐不动者。
几项观察性研究报道，肩部钙化性肌腱病与内分泌疾病有关，包括糖尿病、甲状腺疾病、雌激素代谢和肾结石。与大众认知相反，从事高强度体力劳动或体育活动者的发病率并未高于久坐不动者。
五，临床表现？钙化性肌腱病的临床表现因钙化程度和疾病分期而异。每个阶段的表现详见上文。我们的经验表明，肩关节钙化性肌腱病的表现不随年龄改变。
有症状的钙化性肌腱病患者常诉肩痛，与肩袖肌腱病或肩撞击综合征患者相似。
疼痛为主要症状，位于肩部上方和/或外侧，通常会放射至三角肌止点，疼痛逐渐发生，与创伤无关。
大多数患者主诉夜间疼痛加重，无法侧卧于患侧。穿T恤或梳头等需要举臂过头的日常活动可引起疼痛。许多病例的症状都可在3-6个月内自愈。
大约1/3的患者病程更长，症状可至少持续1年。这些患者可能会交替出现无痛期和疼痛期，严重程度和持续时间可存在明显差异。他们通常需要有创治疗。
部分处于吸收期的患者会出现肩痛急剧加重(急性钙化性肌腱病)。他们通常会将手臂贴近身体，呈保护性姿态，有时根本不愿意活动肩部。急性发作的原因可能是沉积物中的钙结晶体自发漏入上覆滑囊。急性期通常持续10-14日，之后临床情况通常会显著改善。
六，体格检查？体格检查时，患者通常会在沿正常外展弧主动移动肩部时疼痛，或因疼痛而出现外展范围缩小。放下外展的手臂时可出现肩胛骨运动障碍。此时医生会发现肩胛骨非同步运动，即肩部运动时肩胛骨快速不稳定移动。肩部的被动运动通常不受影响。疼痛抑制会引起肌无力的感觉。常用的撞击试验通常为阳性，如Hawkins试验或Neer试验。
钙化性肌腱病引起急性疼痛的患者通常会拒绝活动肩关节、以内旋姿势将手臂贴近身体，且拒绝肩部检查。
七，检查？钙化性肌腱病与其他引起肩峰下疼痛的疾病需要以诊断性影像学检查鉴别，通常使用平片和超声。
初始影像学检查：平片—怀疑肩关节钙化性肌腱病时，初始影像学检查一般采用标准肩关节平片即可。
钙化物通常临近大结节(影像1)。
（图1）
位于冈下肌或肩胛下肌肌腱的钙化沉积物可被肱骨头遮盖，但通常可通过内旋或外旋位图像看到。平片可发现小钙化，但应区分钙化性肌腱病的云状外观与肌腱止点处的细线样钙化。后者为肩关节止点肌腱病的典型表现(影像2)。
（图2）
平片有助于确定疾病分期(例如，静息期(影像3)或吸收期(影像1))。在静息期，钙化沉积物通常致密、均匀且边界明确，有时有多个碎片。在吸收期，钙化沉积物更加蓬松且边界不清，某些病例的沉积物中心有一块高密度区。
（图3）
超声—超声对钙化高度敏感，可有效诊断肩关节钙化性肌腱病。在静息期，钙化通常表现为强回声病变且有声影(影像4)。
（图4）
在吸收期，钙化沉积物可能更加蓬松、破碎或呈斑点状(影像5)。如果探头压迫会引起疼痛且可见钙化沉积物，则表明患者的症状是由沉积物引起。除了诊断钙化性肌腱病，超声还可鉴别多种相关肩袖损伤和滑囊炎。
（图5）
MRI—MRI可发现钙化物，但不需要常规使用MRI来检测钙化性肌腱病。怀疑孟唇撕裂或肩袖撕裂等其他肩部疾病时可采用MRI，具体取决于临床情况。
钙化性肌腱病不会导致实验室指标异常。钙、磷和碱性磷酸酶的血清水平均正常。所以钙化性肌腱病的诊治都不需要常规行实验室检查。
八，诊断如果患者存在提示性病史和临床表现，且诊断性影像学检查(通常为平片或超声)显示有钙化沉积物，那就能够可靠地诊断为钙化性肌腱病。
患者通常表示有逐渐加重的肩痛，且与创伤无关。高强度体力劳动或体育活动不会增加风险。疼痛为主要症状，位于肩部的上方和/或外侧，通常会放射至三角肌止点。大多数患者主诉夜间疼痛加重，无法侧卧于患侧。日间手臂超过肩膀高度会引起疼痛。平片或超声显示典型的钙化沉积物。
九，治疗初始治疗—肩关节钙化性肌腱病通常为自限性，临床病程相对良性。因此一线治疗应采用保守疗法，重点为缓解症状。初始治疗可包括口服抗炎镇痛药、注射糖皮质激素和理疗。
几乎没有证据指导保守治疗的选择，目前也不能确定哪种疗法更好。通常采用“试试看”的方法对患者进行干预。
如果患者存在重度疼痛、超声发现钙化沉积物上方滑囊增厚且内有积液或能量多普勒超声发现钙化沉积物周围信号增强，那就需要注射糖皮质激素，因为这些表现都提示或许可以通过注射糖皮质激素缓解的急性炎症。
钙化性肌腱病急性发作的治疗—钙化性肌腱病引起急性剧痛时，肩峰下注射糖皮质激素通常有效。合适的药物包括曲安西龙20-40mg或甲泼尼龙20-40mg。我们倾向于用利多卡因等局麻药来稀释糖皮质激素。
预示着治疗不成功的不良预后因素包括：●双侧肩关节都有钙化沉积物●钙化沉积物较大(如≥mm3)●钙化沉积物靠近肩峰前部●钙化沉积物向肩峰下延伸十，难治病例如果适当保守疗法治疗3-6个月后仍未改善症状，那就可考虑其他治疗方案，包括冲击波治疗（ESWT）和超声引导下针刺灌洗(Bbt)。研究证实这两种方法都可有效治疗钙化性肌腱病，选择哪种方法主要取决于患者的偏好以及当地的专业技术和设备。
很多治疗肩关节钙化性肌腱病的诊所都会在保守治疗失败后首选Bbt。
我对于Bbt这个技术很感兴趣，哈哈哈
十一，何时手术手术—大约10%的肩关节钙化性肌腱病患者采用保守治疗、ESWT、Bbt灌洗无效，可能需要手术。手术通常是在关节镜下进行，干预措施可包括去除钙化物和/或进行肩峰成形术。
其实，就是有人特意找我看，但是我对于这个基本又不是很熟悉，所以我就看看资料吧。看看病历。
自我点评，诊疗方案过程中规中矩，没啥毛病。不知道患者后面发展会是如何……
不得不说，不是所有的老太太肩膀痛就是肩周炎啊……
说句心里话，超声我完全看不懂……
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