白癜风是哪个部位开始 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/TuomasL?hdeoja,TeemuKarjalainen,JarkkoJokihaara,PaulSalamh,LauriKavaja,ArnavAgarwal,MarinusWinters,RachelleBuchbinder,GordonGuyatt,PerOlavVandvik,ClareLArdern执行主编：蒋青南京大医院医院翻译：何川昆明医院运动医学科审校：苏云医院全文摘要目的探讨肩峰下减压手术对持续时间超过3个月的肩峰下疼痛综合征成人患者的利弊。设计基于meta分析的系统回顾。主要结果评测：疼痛、生理功能和健康相关的生活质量。数据来源对年7月23日前各数据库中有关肩峰下手术利弊有关的文献进行检索，数据库包括MEDLINE、Embase、Pubmed、Cochrane中心注册对照试验数据库、Cochrane系统回顾数据库、护理和联盟健康文献累积指数数据库、物理治疗证据数据库、临床试验网站、世界卫生组织国际临床试验注册平台、疗效相关综述中摘要数据库和健康技术评估数据库。适合的入选标准研究选择：选择肩峰下减压手术对比其他任何治疗手段治疗肩峰下疼痛综合征的随机对照试验。对于损害,我们纳入前瞻性队列研究。回顾方法：两名评审人员独立地决定纳入研究是否适合，提取其中的数据并评估所选研究中存在偏倚的风险。30名因肩峰下疼痛综合征寻求初级或门诊治疗的患者和一个平行指导委员会（BMJ快速推荐）提供输入相关系统性的回顾设计和解释。结果：有高度肯定的证据表明，术后1年随访在减轻疼痛方面对比安慰剂手术，肩峰下减压手术并没有使患者获得额外的益处（平均差-0.26，95%的可信区间-1.4到6.9，MID8.3）。有中度确定证据表明，术后1年在与健康相关的生活质量方面，肩峰下减压手术并没有额外的益处（MD-0.03点，95%的可信区间-0.11到0.06，MID0.07）。有中度确定证据显示每例接受肩峰下减压术的患者中，有6例发生严重损害（95%可信区间为5到7）。结论：对比安慰剂手术或物理治疗，肩峰下减压手术并没有重要的优势，并且可能带来少许严重手术损害的风险。系统综述注册号：CRD4086862已知信息肩峰下减压手术是一种常见的手术。存在高偏倚风险的非盲临床试验不能证实肩峰下减压手术比理疗更能使肩峰下疼痛综合征患者获益。最近发表的两项安慰剂手术对照研究提供了关于手术疗效的低偏倚风险。新发现的信息与安慰剂手术相比，肩峰下减压手术没有使肩峰下疼痛综合症的成人患者在改善疼痛、功能或生活质量方面获益，并且可能造成少见的严重损害（中到高级确定证据）。与运动疗法相比，在疼痛方面，肩峰下减压手术可能提供较小但很可能不重要的改善作用（中级确定证据），但可能不会改善肩峰下疼痛综合征成年患者的功能（低级确定证据）。政策制定者、临床指南修订者、临床医师和患者应该在临床实践中重新考虑肩峰下减压手术的作用。引言每年，在英国，每50个成年人中就有1人会因为新发的肩痛而寻求治疗。最常见的诊断是肩峰下疼痛综合征(SAPS)，也称为肩峰撞击或肩袖疾病。基于在尸体肩部发现的肩袖损伤，外科医生们假设，SAPS是肩袖受到肱骨头和肩峰下表面撞击所引起的。这种发病机制上的假设促使了肩峰下减压手术的实施—具体包括切除肩峰下滑囊和一些肩峰前下表面的骨，以防止肩袖肌腱的撞击。目前指南推荐，对一线保守治疗（典型的有联合功能锻炼疗法、糖皮质注射和日常活动的调整）无效的肩峰下疼痛综合征应采取手术治疗。文本框1在英国医学杂志（BMJ）快速推荐集群中的链接文章VandvikPO,L?hdeojaT,ArdernC，等。成人肩痛的肩峰下减压手术：一份临床实践指南(BMJ已录用)。HaoQ,DevjiT,ZeraatkarD,等。肩关节状况预后方面最小的重要差异:一个为BMJ快速推荐指南提供信息的系统回顾（审核中，BMJ公开）L?hdeojaT,KarjalainenT,JokihaaraJ等，对肩痛成人患者的肩峰下减压手术：一个基于meta分析的系统回顾。一个更新的与肩峰下减压手术治疗肩袖疾病并行的Cochrane系统回顾已经进行（KarjalainenT等，２０１９年Cochrane系统回顾的数据库，第一版，编号，No:CD.DOI:10./.CD.pub3)。根据生物学基本原理、关节镜手术的简易性和临床实践指南，外科医生们—取决于他们在何处执业—实施肩峰下减压手术的比例为每年00人中实施19到例；而这一比例在过去20年里增长了至少5倍。在英国，外科医生每年进行超过2例手术。本系统回顾表述的对于病程超过３个月的SAPS成人患者，将肩峰下减压手术和其他干预措施对比的利益与危害，为第13次BMJ快速推荐指南提供了信息－一系列发表的值得信赖的临床实践建议，用来应对潜在的随实践而发生改变的证据（文本框１）。最近两项比较肩峰下减压手术和安慰剂手术疗效的临床试验引发了本次系统回顾。由于能提供肩峰下减压手疗效优于任何安慰剂手术的无偏倚性评估，上述研究在指导临床实践方面具有潜在作用。方法我们在进行和报道这一注册的前瞻性系统回顾时，遵循系统回顾和荟萃分析的优选报告条例（ＰＲＯＳＰＥＲＯ试验注册号码：CRD４２０１８０８６８６２）。我们在进行本次系统回顾时，与另一项Ｃｏｃｈｒａｎｅ回顾中的平行更新信息进行整合－－两组进行回顾的团队在方法、结果和重叠作者方面达成一致，并就关键回顾工作步骤共享工作，以达到与BMJ快速建议工作小组的要求相匹配。BMJ快速建议和患者参与根据BMJ快速建议过程，指南指定小组在审核过程中提供了关键的投入和指导，其中包括可识别的人群、分组和利益的结果。OMERACT（风湿病学中的结果测定）草案对设定肩部疾病临床试验起到核心支配作用，并形成了利益相关结果要考虑的出发点。指南小组包括内容专家、一线临床医生、方法学家和4名有肩峰下疼痛综合症生活体验的患者。患者接受了个人培训和支持，以便在整个指南开发过程中做出贡献。他们是指南小组的全部成员，对结果的选择和优先次序做出了贡献，并且为BMJ快速推荐文稿的撰写提供关键的反馈信息。指南小组还要求进行相互关联的系统回顾，来确定对于疼痛、功能和生活质量最低重要性差异（ＭＩＤ）的最可靠性评估（Ｈａｏ Ｑ等）。我们使用了最可靠的MID评估为本系统回顾中关于疗效评估提供判断信息，并确定观察效果差异的重要性，这些差异反映了患者的价值观和偏好。病人在本系统回顾中的参与除了指南小组来自于病人的输入，我们纳入了第二组患者，以帮助为本系统回顾优先考虑相应的结果。我们邀请了33名到骨科门诊(医院)和一个初级保健单位(赫尔辛基职业健康机构)寻求治疗肩峰下疼痛综合征的患者，以问卷形式弄清他们肩部的病情。我们询问了一些开放式的问题，例如最令他们头疼的症状是什么，并让他们列举出受其肩部问题影响的最重要的三项活动。30名患者回答了我们的调查问卷。26例(86%)患者认为疼痛是最困扰人的症状。而最常受影响的活动分别是睡眠紊乱、在抬高手臂和参与运动时发生困难。合格标准我们将对比肩峰下减压手术和任何其他治疗方案治疗成人肩峰下疼痛综合征疗效的随机对照临床试验纳入回顾研究。由于肩峰下疼痛综合征为一种临床诊断，我们没有制定严格的诊断标准。相反，我们接受了所有研究中无需影像学确定的关于肩峰下疼痛综合征各自的诊断标准。我们将任何纳入症状持续时间少于3个月的患者的试验排除在外。肩峰下减压手术被定义为开放性或关节镜下滑囊切除术和/或肩峰成形术。由于开放性和关节镜下肩峰成形术后预期效果和相应结局相似，我们整合了这两种手术方案的数据。我们排除了参与者中存在混合诊断的临床试验，包括钙化性肌腱炎、全层肩袖撕裂和继发性肩痛(创伤后、松弛、肩痛等，投掷者肩等，通过影像学或手术来确定诊断)，除非有可能分别从肩峰下疼痛综合症患者中提取数据。对于手术损害方面来说，由于事件少且报告不完整，我们预计的试验数据并不能代表证据的最佳整体。我们在自己的研究方案中声明，无论设计如何，我们都将相关试验纳入研究。然而，我们意识到，设计并被很好执行的用来探索手术损害的观察性研究，包括接受手术患者的连续样本，在严格对照试验的范围之外，比具有较高偏倚风险的设计提供了更高的关于罕见损害的确定性证据。因此，我们只纳入一些前瞻性队列研究来评估因一系列诊断而行肩关节镜术后的损害，这些诊断中包括注册的设计用于评估损害的肩峰下疼痛综合征。我们没有设定最短的症状持续时间，也没有排除标准。在已确定的研究中，我们选择了对手术损害评估具有最高确定性证据的研究。在这个评估中，我们强调了偏倚的风险和与间接性相关的问题(例如，病人的类型，手术和记录伤害的时间范围)。文献检索关于疗效的临床试验，我们在MEDLINE、Embase、PubMed、Cochrane对照试验的中心注册数据库(CENTRAL),护理和联盟健康文献累积指数数据库、物理治疗证据数据库、临床试验网站和世界卫生组织国际临床试验注册平台。我们使用了Cochrane高度敏感的检索策略来识别MEDLINE中的随机试验－－在MEDLINE和Ｐｕｂｍｅｄ上敏感性和精确性最大化的版本（２００８年修订）－并适合在其他需要检索的数据库应用。对于手术的损害，我们检索了MEDLINE,Embase,PubMed,CENTRAL，Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统回顾数据库，疗效综述摘要数据库，健康技术评估网、CINAHL和ＰＥＤｒｏ网站。所有搜索从数据库开始截至２０１８年７月２３日（所有数据库的检索策略都在在线补充附录中），排除动物研究和不太可能含有所需相关信息的出版物类型（新闻、评论、给编辑的信和社论），但没有其他的检索限制。研究选择
两名独立的评审者评估了合格性，并使用输入到Ｃｏｖｉｄｅｎｃｅ系统回顾软件（VeritasHealthInnovation，墨尔本，澳大利亚；ｗｗｗ．ｃｏｖｉｄｅｎｃｅ．ｏｒｇ）的记录提取数据。在必要的情况下，我们获得了全文来决定入选资格，包括英语的译文。通过讨论来解决评审者存在的分歧。结果指南小组确定了对患者重要的结果;我们使用了与患者选择的结果最接近的试验结果（表１）。因为疼痛是完成我们调查的86%的患者感觉最困扰的症状，所以我们认为疼痛是本次系统综述中最要重视的结果。我们定义的严重损害有死亡、出血（不受控制或者需要输血），需要进行心肺复苏抢救的心脏停博、心肌梗塞、脑血管意外、急性肾衰竭，计划外插管、需要呼吸机维持超过４８小时、深部感染（手术部位或者脏器／腔隙），脓毒血症、感染性休克、肺炎、伤口裂开、肺栓塞、深静脉血栓或者外周神经损伤。数据提取两位独立的审阅人从所有可用的随访评估中提取了结果数据。如果作者在文中没有报道相关的数值结果数据，我们会联系作者询问一下相关信息，或者从图形和图表中提取可用的数据。我们也提取以下数据：临床研究的特点、患者的人口统计学变量、诊断、治疗和临床试验方法学的数据。在线补充附录表１给出了提取数据条目的完整清单。我们使用优先级定义的决策规则来提取数据１.当试验人员报告了相同结果的最终值以及基线值中的变化时，我们提取了最终值。２.当试验人员报告了相同结果的未调整值和已调整值时，我们提取未调整值。３.当试验人员是基于意向治疗(ITT)样本和另一个样本(如通过协议、中实际治疗)报道数据时，我们提取ITT分析数据。偏倚评估的风险两位独立的审阅人利用偏倚工具中的Cochrane风险功能评估了选中试验中偏倚的风险，并且评估了包括协议在内的所有出版物。我们按患者报道或者医师评估的研究对结果进行分类，并将使用混合患者报告和医师评估项目测定的研究归入为患者报告类型。当一项试验有多个随访时间点时，我们分别对这些时间点进行评估，但优先以6个月到1年的随访时间来判定总体偏倚风险。我们使用预后研究质量测定工具来评估观察性研究的偏倚风险，这些研究为评估严重手术危害提供数据。数据管理当试验使用不同的结果评测方法来评估相同结构时，我们选择的最常见的结果测量作为指数，并将其他结果测量的平均差(MD)和SD转换为指数工具，并以MD作为汇总评估方法来合并数据。在荟萃分析中，当SDs的巨大变异导致权重存在问题时，我们就合并标准化平均差(SMD)。在这种情况下，SMD被反向转换为指数结果测量的等级。如果ＳＤｓ或者９５％的可信区间不可用，我们用最具代表性的研究来估算SD值。对于没有报告指数工具的试验，在决定哪些数据将被汇集时，我们遵循预先设定的结果层次结构（在线补充附录表２）。对于Ｆａｒｆａｒａｓ等人的研究，在所有的分析中，我们结合了开放和关节镜下肩峰下减压手术的信息。数据综合与分析在荟萃分析中，我们使用MDs和SDs来综合连续的结果数据。我们采用均值的中位数来估计对照组中的绝对值，并在干预组中，将合并的MDs和SDs相加为均值的中位数。对于二分结果数据，我们使用相对风险进行综合。我们将荟萃分析的相对风险估计应用于基线风险，从而计算出疗效的绝对估计数，而基线风险我们使用对照组的合并平均值求出。对于荟萃分析，我们使用RevManV.5.3(哥本哈根:北欧Cochrane中心，CochraneCollaboration,)分析软件，用一般逆方差随机效应模型分析连续结果，并使用Mantel-Haenszel方法与随机效应法分析二分结果。我们用χ２和Ｉ２统计法评估统计学异质性。我们在考虑偏倚的指导下进行了荟萃分析。对于最初比较，我们汇集了来自低偏倚风险的比较研究中的数据。对于二级比较，我们汇集了不考虑偏倚风险的比较研究中的数据。在随机化后，我们评估了术后3个月，6个月，1年，2年时(如果没有2年的数据，我们收集了最多3年的数据)、5年(我们优先考虑最接近5年的时间点)和10年的结果。对于手术危害，我们使用一个广义线性模型，使用一个二项分布和一个恒等链接函数来估算发生率的比例。 敏感性分析我们设计了１项１年时对疼痛的敏感性分析，用来评估因数据缺失而导致失访偏倚造成的影响，但由于失访偏倚的低风险，这项分析没有进行。我们还计划通过检查漏斗分布来评估小研究偏倚，但是相应的试验研究太少了。亚组分析我们计划了一些基于肩关节相关分类的亚组分析，但是因为只有不到10个相应的试验，使得我们无法进行这些分析。在PROSPERO登记库中有这次设计的敏感性和亚组分析的详细说明。证据的确定性对于所有的结果，我们使用推荐评估分级法、发展和评价(GRADE)方法评估了与其他治疗手段相比，减压手术的益处证据的确定性，以及手术的危害。我们评价了由于偏倚风险、不一致性，不精确性、间接性和发表偏倚而存在的潜在限制。我们使用MAGICapp(
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