所在的位置：肩周炎症状及治疗 >> 肩周炎诊断 >> 操作治疗百式达BEST肩关节物

操作治疗百式达BEST肩关节物

康复俊哥哥深思

对各种肩关节疾病的物理治疗，虽然基本的做法都是沿着肩关节构造及病情的特征来思考，不过随着关于肩关节及病情研究的发展，越来越需要更加仔细、合宜应对。

观察到患部的构造异常．以及与健侧肩关节运动不同的情况，并非轻易地视作案例的病状，而须验证是何种的关联之后再思考介入的内容，毕竟神经调控早已介入。

进行肩关节物理治疗时，基本的做法是大致掌握发生于肩关节的功能障碍，锁定引起该功能障碍的原因，配合病状、病程、预后执行物理治疗。

对于肩关节挛缩的物理治疗

肩关节功能的特征是有大幅度的活动范围。包含肩胛胸廓关节在内的广义肩关节，是人体中活动范围最大的关节。由于有这种功能特征，对于肩关节障碍的物理治疗，就要从对挛缩的物理治疗开始也不为过。因为肩关节是球窝关节，为了改善挛缩，将肩关节往各种不同方向末端移动的伸展运动，一般认为是基本的治疗手技。也有以辅助性的方法来进行的，如使用棍棒的伸展运动（棍棒体操）以及用肩轮的旋转运动。

无论是现在还是以前，对于肩关节挛缩的物理治疗中，疼痛与肌肉紧绷可说是最大的阻碍。若只思考不引起疼痛的话，固定肩关节也是一种做法。实际上，以前固定和静止休养，並不只限于肩关节疾病的治疗而广泛被运用。不过，由于不需要的固定会导致关节组织的缩短及周围肌群的萎缩，因此改為从早期便鼓励运动。这是近几年在康复领域广为流传、为人所知的看法。此时，挛缩、疼痛、肌肉张力的相互关系就会产生矛盾。打算预防挛缩而活动肩关节，若出现疼痛就会产生防御性肌肉收缩，造成活动度受限；若不活动就会产生挛缩。因此，介入时要以何种目的为优先，将使得治疗内容产生大幅差异。

肩关节疾病的急性期（炎症期）或从术后早期进行肩关节运动較容易伴随发生疼痛，是广为人知的事实，不过也有观点认为，在早期康复中以挛缩的预防最为优先，最好容许疼痛的诱发，被动地进行伸展，理由也是担心固定肩膀保持不動而引发的坏处。另一方面，将肩关节周围肌群的肌肉收缩抑制在最小限度，在不引起疼痛的情况下使上肢能上举也受到重视。但这个情况显示，若不抽掉上肢力量、去除肌肉张力的影响，便难以改善挛缩。一般认为，使用自古以来所用的滑车进行的上肢上举运动，也因一侧上肢做的辅助运动变得容易进行，而得以一边抑制患肢肩膀的肌肉活动一边进行关节运动。

另外，关节松动术作为将疼痛的诱发抑制在最低、改善活动的方法，因此广泛地受到使用。这种治疗手法，与生理性关节运动的不同，是釆用关节的牵引及滑动运动，对欲改善jointplay及设定为目标的组织，进行选择性地治疗介入。由于不进行生理性的关节运动，肌肉几乎不会被伸展，肌肉不会有器质性缩短的影响。不过，由于肌肉张力亢进及防御性收缩等功能性缩短会阻碍jointplay，因此一般认为重要的是如何从早期就一边让关节放松一边运动。

像这样一直以来建议从早期积极介入，然而从年代中期开始偶尔可见意见相左的研究。在那之后，关于引起疼痛的积极介入重新被检讨，近年来，在炎症期不引起疼痛范围内的运动，逐渐被视为合宜的治疗。在以疼痛及挛缩为主体的肩周炎中，近年的主流重点便是与病期的判断有关。简单来说，就是必须配合患者的病情及状态合宜地介入才行。因此，对于可能引起挛缩的疾病，并非一贯地进行早期介入，首先需要的是评估患者病情及状态的能力，以及基于这些情况订定何种方针的判断能力。

对于旋转肌袖断裂的物理治疗

●旋转肌袖修复术后的物理治疗

旋转肌袖断裂在肩关节疾病中也是具代表性的疾病，主要症状为疼痛、肌力降低、活动度受限。治疗方法有保守治疗与手术治疗，而过去对于旋转肌袖断裂的物理治疗，几乎作为术后的恢复期养护进行，关于术后物理治疗的研究也有许多文献。在以往的文献中，大多为影响术后实绩的原因，以及应该使用的术后结果（表1）。

表1影响旋转肌袖断裂术后实绩的原因与术后结果

原因

年齢

术式

断裂尺寸

旋转肌袖萎缩

脂肪浸润

术前活动度

固定辅具的种类

固定期间

物理治疗计划

結果

疼痛

关节活动度

肌力

有无再度断裂

各种主/客觀分数

在手术的变迁中，最大的转变是关节镜微创手术的登场。过去都用手术刀透过肉眼动手术，切开三角肌、露出旋转肌袖，进行修补。相对的，关节镜微创手对三角肌的侵入，变得只有插入切口的部分，能够一边看着关节镜一边在皮下进行旋转肌袖的修复。这种侵入变小，不仅能够帮助疼痛减轻，也比过往能够更早期开始主动辅助运动及主动运动的益处。

不过，即使手术转变为微创手术，并不代表修复的旋转肌袖不曾再度断裂。因此，无论用肉眼或用关节镜动手术，为了不再度断裂而进行物理冶疗的地方并没有改变。旋转肌袖断裂修复术后的物理治疗中，要点在于①再度裂的预防，以及②同时促进肩关节的疼痛减軽及功能恢复。

由于肩关节功能的恢复包含关节活动度的维持、改善，与前述对于挛缩的物理治疗一样，建议从术后早期介人。对于这个过程内即使术后早期不做被动运动而只安静固定的计划，长期的术后疗效没有改变，从年开始可见这类研究。这种长时间安静固定的目的是尽力预防再度断裂。不过现在并没有决定性的根据显示长期安静固定与早期介入哪个做法较好。影响术后疗效的因子，分为医疗人员无法操作的背景因子，以及医疗人员能够操作的介入因子。背景因子有年齢及断裂尺寸，介人因子则包含手术方式、固定用具和期间、物理治疗计划，介人因子中物理治疗师需要探讨的就是物理治疗计划，这点毋须多言，不过也必须基于背景因子及其他介人因子考虑物理治疗计划。

旋转肌袖修复术后的物理治疗计划，是基于上述的术式及固定期间而构成。因此，用循着术式的时间轴容易决定物理治疗内容，年以后，从住院日数缩短的流向中导入临床路径。因此，将对于术后日数的关节活动度、肌力、各种分数视为目标而进行物理治疗的情况变多了。这并非是为了达成目标而胡乱做关节活动度运动和肌力强化运动。也有一定人数的案例无法达成目标，评估其原因后进行介入，正是物理治疗的本质。在旋转肌袖修复术后病例中，肱骨头的异常运动及肩关节周围肌群的肌肉功能降低正是原因。将这些原因当作评估指标采用，是旋转肌袖修复术后物理治疗可否奏效的关键。

●旋转肌袖修复术后的保守治疗

旋转肌袖修复术后的物理治疗备受议论，另一方面作为对于旋转肌袖断裂的保守治疗，物理治疗也备受瞩目。这是在年左右开始，即使肩关节没有出现症状，在MRI及超声波等影像检查中却出现一定比率的旋转肌袖断裂，可说此事实浮现后成为一大契机。没有症状的旋转肌袖断裂存在，代表旋转肌袖断裂并不一定会引起症状，有症状的旋转肌袖断裂和无症状的旋转肌袖断裂皆有可能发生。

实际上，作为对于旋转肌袖断裂保守治疗的物理治疗计划显示成效的论文变得偶尔可见。不过，这些计划几乎是综合性的，无法特定对哪种功能障碍有所成效。虽然关于研究有症状和无症状旋转肌袖断裂的功能上不同之处的论文逐渐增加（表2），却没有出现一定的见解。原因之一，便是难以判断有症状与无症状的不同是作为病因引起的，或是作为症状的结果产生的。因此，对于功能障碍的介入会带来何种症状的变化，需要逐一验证。

表2有症状旋转肌袖断裂患者的特征（与无症状旋转肌袖断裂的比较）

上举30°时肱骨头往上方位移

上举运动时外旋运动减少

内旋运动时肩胛下肌活动降低

上运动时棘上肌、棘下肌、斜方肌上部纤维肌的活动增加

重复上举运动时的三角肌活动降低、斜方肌上部纤维肌的活动增加

●肩关节夹挤症候群的物理治疗

在年Neer为旋转肌袖的损伤机制而提倡肩峰下夹挤症候群以来，肩关节夹挤症候群变得备受嘱目。诊断上虽被归为旋转肌袖断裂群组，但在理学检查上，有夹挤征兆的症状通常会被诊断为肩峰下夹挤症候群；若有挛缩，则有诊断成肩周炎的倾向。因此，诊断为肩峰下夹挤症候群的频率相对较少，容易被当作随着旋转肌袖断裂而引发的症状。也因为有此背景因素，关于肩峰下夹挤症候群的物理治疗，国外的研究报告压倒性地特别多。

在国外的研究，大多着重在肩峰下夹挤症候群患者的肩关节运动与健康者之间有何种差异，也以其为基础订定了物理治疗的内容。研究提到，肩峰下夹挤症群患者的肩关节运动异常的特征，有肱骨头往上方位移与肩胛骨的运动降低。对于这些运动异常相关功能降低的介入，以对于肩峰下夹挤症候群的物理治疗为中心。

不过，近几年肩峰下夹挤症候群的病名，有被暧昧地定义而使用的问题。根据不同的文献，有时会被称为肩关节夹挤症候群，有广范围包含的倾向。其中一个原因，就是如前述，没有确认有无旋转肌袖断裂。另一个原因，就是肩峰下夹挤症候群与肩关节夹挤症候群被混为一谈。根据年Walch等人当时的研究，将产生关节外展、外旋姿势视为肩关节夹挤症候群，不过现也逐渐知道，作为肩峰下夹挤症候群的诊断基准而用的尼尔或霍金斯夹挤征候，也可能产生肩关节夹挤症候群。对于这种现状，对肩峰下夹挤症候群的介入如表3所示，大多采用网罗功能降低的物理治疗计划。这种全面性的物理治疗计划虽然能够获得一定的成效，比较物理治疗的内容后，在成效上并没有明确的不同。同时，由于矫正与健康者的不同之处，并不一定有助于改善夹挤的情况，因此需要从案例身上掌握更加详细的病情及病状后再介入。

表3肩峰下夹挤症候群患者出现肩关节运动异常的功能降低

运动异常