冻结肩，也叫痛性凝肩或粘连性肩关节囊炎，俗称“五十肩”、“四十肩”，老百姓以及非肩关节专业医生经常笼统地称呼为“肩周炎”。实际上肩周炎（肩关节周围炎）除了冻结肩以外，还有由肩峰下撞击症、肩袖损伤、肱二头肌长头腱炎、肩锁关节炎等疾病引起，所以“肩周炎”是一个模糊、容易让人混淆的命名，现已放弃使用。
冻结肩具体表现是肩痛，肩的内旋和外旋显著受限，手转不到背后，梳头、刷牙、大便后擦拭等这些日常动作也觉得困难，严重影响日常生活质量。冻结肩是肩关节医生经常要处理的常见的肩痛之一，其发病率占一般人群的2-5%。通常是更年期前后的女性多发，但最近发现发病年龄提前至40岁左右，故也叫“四十肩”。冻结肩一般是非利手侧肩关节多发，双侧同时发作者少见，但一侧发病一段时间后另一侧也发病的占全部冻结肩的6-34%。冻结肩是一种自限性（能自己恢复的）疾病，从发病到症状缓解、肩关节运动恢复需要经历1-3年时间，但是如果没有经过肩关节专家的治疗干预，超过60%的患者是无法得到完全恢复的。所以如果没有预兆地出现肩关节疼痛，疼痛逐渐加重并伴有不同程度的肩关节活动障碍，医院就诊肩关节专科诊室。
一、病程分期及病因分类
冻结肩的发病机制尚不十分明确，但其病理结果就是肩关节囊及其周围的滑囊、韧带的炎症，炎症的发展导致关节囊的增厚、挛缩，从而引起疼痛和关节运动障碍（图1-3）。
图1.冻结肩的肩关节囊逐渐挛缩、增厚，限制关节活动
图2.冻结肩MRI显示，关节囊因炎症增厚、挛缩
图3.冻结肩关节镜观察下的炎症表现：关节内和肩峰下间隙滑膜增生、充血
其发病过程一般分为三个期，每个期的持续时间因个体不同而有所差异，每个期大约半年，从发病到治愈需要经历1-3年，也就是平均1年半病程。
1??疼痛期(冰冻期)：也就是早期炎症期，一般无明显诱因或因轻微的肩部外伤比如牵拉上臂或摔倒等而发病。特点是上肢各方向活动均出现疼痛，上肢上举过头出现的疼痛容易与肩峰下撞击症或肩袖损伤相混淆，可以通过发病年龄、工作性质、肌力测试相鉴别。发病初期疼痛轻微，肩及上肢活无明显受限，但随着病情发展，疼痛逐渐加剧，刺痛、夜间痛，严重者难以入睡或经常痛醒。门诊就诊时往往因疼痛恐惧和拒绝活动度检查。
2??僵硬挛缩期（冻结期）：此期关节挛缩，肩关节主动和被动活动显著受限，包括上肢上举、外展、外旋，上肢只能在很小的范围内活动，不能梳头、穿衣、手转向后背塞衣角等。疼痛及夜间痛好转，但运动的终末仍有疼痛是此期的特点。此期典型的肩关节查体表现如下（图4）：
图4.冻结肩僵硬挛缩期，A肩关节主动上举障碍、B肩关节外展障碍、C肩关节外旋障碍（屈肘关节90°，紧贴胸壁，前臂向外张开受限)、肩关节内旋障碍（手转到背后困难，拇指够不到腰椎以上的脊椎）。
3??恢复期（融解期）：疼痛和肢体活动逐渐得到改善，但如果未进行正确的药物及康复治疗，60%以上患者得不到完全改善，在医生指导下进行保守治疗的患者中仍有一些患者残留活动障碍和疼痛，需要到住院进一步治疗，包括麻醉下关节授动术及关节镜下微创关节松解术。
冻结肩根据发病原因不同分为以下两类：
特发性（idiopathicadhesivecapsulitis）,发病由轻微的外伤为诱因，但无先行肩关节疾病。
继发性（secondaryadhesivecapsulitis）,继发于先前的肩关节疾病如肩袖断裂、肩关节脱位或肩部骨折等。
两类冻结肩其病程、对治疗的反应以及预后大不相同。大部分特发性冻结肩保守治疗效果良好，但需要注意的是特发性冻结肩还有两种特殊亚型，即合并糖尿病或甲状腺疾病，这类病人不管保守也好手术治疗也好，疗效均不容乐观，病程迁延，症状长期持续。与特发性冻结肩相比，继发性冻结肩能更迅速的恢复肩关节活动度，但肩关节活动一旦得到恢复，需要进一步处理肩关节的病变如肩袖断裂。
二、冻结肩的治疗
在这里提醒大家，如果你发现自己有上述典型的症状，即无明显外伤诱因出现伴随肩关节活动的肩痛，疼痛由轻到重，严重者有夜间痛和睡眠障碍，医院就诊，通过肩关节专科医生仔细检查，结合X片和MRI影像学确定肩痛的性质和分类，制定不同的治疗方案。
总体上，冻结肩的治疗是以减少疼痛和改善患肢活动的保守治疗为中心。但要根据患者对治疗的反应调整治疗方案，进行阶梯治疗。保守治疗主要包括止痛、消除炎症、关节内注射和康复锻炼。绝大部分冻结肩经过保守治疗是可以治愈的，只有少数经保守治疗无效的才需要住院手术治疗。
（一）保守治疗
1??止痛、消除炎症：
在疼痛期，也就是发病头几个月的炎症期，应该积极口服及外敷非甾体类抗炎药、局部冷敷（炎症期）、热敷（炎症期以后）。过了急性期疼痛减轻后可适当减少抗炎药的使用，直到疼痛消失后停药。
2??关节内和肩峰下注射：
冻结肩，特别是急性炎症期疼痛剧烈或夜间痛导致睡眠障碍的，可进行肩关节内玻璃硫酸钠扩张注射和肩峰下注射，可以消除炎症、扩张关节囊，从而得到良好的止痛效果，让患者可以早期功能锻炼。这种注射绝不是所谓的封闭疗法，由于注射到非常狭窄的关节间隙里，只有经验丰富的肩关节专科医生才能顺利完成注射，否则反复穿刺会加重疼痛。
图5.A肩关节囊内注射B肩峰下注射
3??康复运动：
冻结肩的整个病程中都要坚持康复运动，包括肩关节上举运动、内旋、外旋运动、肩周肌力的锻炼。由于早期肩关节活动范围受限轻微，如果得到良好的疼痛控制，加强康复训练往往得到良好效果。挛缩期保守治疗的主要目的是改善肩关节活动范围受限，故此期康复运动尤为重要。
如果患者关节活动受限程度比较轻，医院康复科，则可以在家中在棍棒或拐杖的协助下，进行自我康复训练（详见功能康复）。活动受限重的或自我康复效果不理想的，医院的康复科在医生指导下进行专业功能康复（图6）。
图6.在作业疗法医师正在指导肩关节康复训练
肩关节注射+口服非甾体类抗炎药+正确的肩关节康复训练，可以使大部分冻结肩患者恢复良好，不需要做手术。
（二）手术治疗
如果患者经过上述严格的保守治疗3-6个月，肩痛和肩关节活动受限仍无好转，尤其是有糖尿病和甲状腺疾病的患者，或发病前有过肩关节骨折或肩关节手术史的患者，以及患者诉求快速康复、想早日回归社会活动者，进行手术治疗。实际这种需要手术的患者并不多。
手术治疗包括麻醉下肩关节的授动术（MUA,manupulationunderanethesia）（图5），关节镜下微创松解术（图6）。肩关节镜下微创松解，手术切口小，创伤小，但需要辅以良好的术后持续镇痛和早期被动、主动康复训练。如果因疼痛不进行早期康复训练，肩关节可能再次粘连。
图5.全麻下行冻结肩的肩关节手法松解术
图6肩关节镜下微创肩关节松解术
肩关节镜下利用低温等离子刀进行粘连的关节囊的松解，已被证实对冻结肩治疗非常有效，能迅速改善活动度，手术本身也非常安全，患者随访成功率达96%以上。肩关节镜微创治疗是目前最先进、最前沿的治疗手段，具有创伤小（3-5个7mm切口）、恢复快（术后第二天就开始功能康复）、住院天数短（术后1-2天出院）、疗效好（肩关节恢复到正常功能的90%以上）的优点。
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哈医大一院运动医学科室省内最早开展关节镜手术的科室，关节镜下微创治疗四肢关节疾病已成为常规手术。李贵东医生早在年就于日本学习肩肘腕关节镜微创手术，在国内也是较早接触肩关节镜先进手术的医生之一，于年再次日本著医院在肩、肘、腕、膝、踝关节镜手术方面进行临床研修（获得日本厚生省外国人临床修炼资格），同时与很多日韩运动医学专家保持着紧密的沟通来往。在运动医学、关节镜下微创治疗方面，尤其是在肩肘膝关节疾病方面具有丰富的临床经验，患者满意度高。
门诊：李贵东副主任医师
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