点状白癜风 http://www.jk100f.com/baidianfengzixun/jichuzhishi/zhuyishixiang/23626.html分期论治肩周炎的随机对照研究杨勇1刘宜*1谈芳芳1王权亮2王雷生2孙飞1周友龙3目的探讨不同针刺方法治疗肩周炎的临床疗效。方法例肩周炎患者依临床症状和影像学检查分为疼痛期、僵硬期和恢复期，每期60例，随机分为分期治疗组与温针组，每组30例。分期治疗组:疼痛期采用银质针治疗，僵硬期采用小针刀治疗，恢复期采用结筋病灶点温针灸法治疗;温针组:3期均采用固定穴位温针法治疗，穴取肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴，并随证加减穴位。结果两组治疗后总有效率比较差异无统计学意义(P＞0．05)，但分期治疗组临床控制率，临床控制率与显效率之和明显高于温针组(P＜0．01)。随着疾病的逐渐进展，分期治疗组的临床疗效明显优于温针组，但到恢复期两组临床疗效相当。两组治疗后肩关节病情积分较本组治疗前明显升高(P＜0．)，分期治疗组较温针组积分升高更明显(P＜0．01)。结论分期治疗肩周炎更具有针对性，能较明显地提高针刺对肩周炎的临床疗效，“因症施术”是治疗肩周炎的一种策略。肩周炎;因症施术;随机对照研究;分期论治肩周炎全称“肩关节周围炎”，是指肩关节囊及关节周围软组织发生的一种范围较广泛的慢性无菌性炎性反应［1］，以肩关节周围的疼痛和功能活动受限为临床表现，属中医学“肩痹”范畴。临床上将其分为疼痛期、僵硬期和恢复期［2］，也可分为发作期、疼痛期、粘连期和恢复期［3］。目前临床上治疗该病有针灸［4］、关节腔注药术［5］、小针刀［6］、银质针［7］、瑜伽体位［8］等多种方法，但多为多种方法联合应用，或一套治疗思路贯穿于治疗始末。中医学认为疾病治疗重在辨证论治，肩周炎在不同的分期有着不同的病理特点和临床症状，因此根据分期运用 的治疗方案和 的治疗组合，即“因症施术”［9］，才能够提高临床疗效。在这种理论指导下，本研究根据各期的特点，对该病进行了分期论治，现报道如下。1资料与方法1．1临床资料1．1．1一般资料所有的肩周炎患者均来源于年5月—年5月河南中医院疼痛科、河南省医院疼痛康复科门诊患者，共例(不含脱落的病例19例)。纳入病例中男78例，女例;年龄 70岁，最小40岁，平均(52．77±6．26)岁;病程最短5d，最长1年，平均(．68±．29)d;全部病例均为单侧发病。例患者根据临床症状及X线表现分为疼痛期、僵硬期和恢复期3期，每期各60例。采用随机数字表法将每期患者分为分期治疗组和温针治疗组，每组30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。结果见表1。1．1．2中医诊断标准参照国家中医药管理局年颁布的《中医病证诊断疗效标准》［10］，发病年龄多在50岁左右，女性偏多;肩关节疼痛，呈锐痛或钝痛;隐匿或急性起病，可有或无外伤、受寒史;患病侧肩关节活动障碍，尤以屈伸、外展、内旋、外旋显著，如患者不能穿衣、洗脸、梳头发等日常生活动作，尤以摸背更困难;疼痛部位可局限于某一点，如喙突、大小结节间沟;也可呈片状，如冈上肌、冈下肌、大小圆肌之肌腱;查体可见肩关节间隙变窄、周围肌肉萎缩、上举后伸外展受限;X线片示肩部骨质疏松或骨质钙化。1．1．3西医分期标准肩周炎分期参照《康复医学》(3版)［2］:疼痛期时间是1～3个月，病变主要位于肩关节囊，病理表现为关节囊挛缩，关节下隐窝闭塞，关节腔容量减少，肱二头肌腱粘连;临床主要表现为疼痛夜间为剧，稍有活动或活动不慎，可似钻心样痛甚或晕厥。僵硬期时间4～7个月，病变主要除肩关节囊严重挛缩外，关节周围大部分软组织受累加重，病理表现为退变加剧，胶原纤维变性，软组织纤维化而失去弹性，脆弱而易撕裂，滑膜增厚，肱韧带挛缩，肌腱、腱鞘进一步粘连，临床主要表现为持续性疼痛为剧，甚至不能入睡，上臂活动及盂肱关节受限达高峰，出现扛肩。恢复期时间约8～12个月，病理主要为无菌炎症逐渐消退，临床主要表现为疼痛消失，功能障碍逐渐好转。1．1．4纳入标准符合上述诊断标准和分期标准;年龄40～70岁;愿意接受入组的相应方法进行治疗;患者知情同意，并签署知情同意书。1．1．5排除标准由骨折、韧带断裂、肩部急性扭伤、结核、肿瘤等引起的肩部疼痛、肩关节活动障碍患者;由颈椎、胆囊炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等其他疾病引起的肩部疼痛、肩关节活动障碍患者;合并有严重的心、肺、肝、肾造血系统等疾病者;准备妊娠、妊娠期及哺乳期妇女;精神类疾患者。1．1．6剔出标准因治疗过程出现不良反应而被迫中止治疗者;未按时进行复诊或失访者，无法判断疗效或因提供的资料不全等影响疗效评定者;依从性差，不按照设定方案进行治疗者。1．1．7病情积分评定方法疼痛功能评估参考美国医学会永久病损指南及谟懒常数法，疼痛25分。极重度:不能活动+睡眠障碍(疼痛引起)，0～5分;重度:影响日常活动+影响睡眠，6～10分;中度:影响体育活动+不伴睡眠障碍，11～15分;轻度:影响部分体育活动，15～20分;基本正常为21～25分。前屈25分:肘尖贴胸在锁骨中线外，上臂中轴与矢状面呈0°～30°，0～10分;肘尖贴胸过锁骨中线，上臂中轴与矢状面呈31°～60°，11～20分;肘尖贴胸过正中线，上臂中轴与矢状面呈61°～70°，21～25分。内旋25分:手背可达臀部，0～5分;手背可达臀骶部至L4水平，6～10分;手背可达腰平L3水平，11～15分;手背可达L2至T12水平，15～20分;手背可达肩胛下角水平，21～25分。外展25分:肘尖平乳头以下，上臂中轴和腋中线呈0°～30°，0～10分;肘尖过乳头，上臂中轴和腋中线呈31°～60°，11～20分;肘尖平胸骨角，上臂中轴和腋中线呈61°～90°，21～25分。1．2治疗方法分期治疗组根据病情分别采用疼痛期银质针治疗、僵硬期小针刀治疗及恢复期结筋点温针治疗，温针组三期均采用相同腧穴温针治疗。1．2．1分期治疗组1．2．1．1疼痛期采用银质针治疗。患者端坐位，根据软组织的附着点选取压痛点，常见的压痛点有:肩峰外下端，肱骨结节间沟，大小结节，喙突外缘，冈下窝、冈上窝肌附着处，肩胛腋窝缘小圆肌附着处，肩胛下角大圆肌附着处等。根据患者病情不同，通过触诊找到相应压痛点，每个压痛点一般布针4～6枚，针距为0．7cm左右。严格无菌操作下:拟进针点常规消*，对各点行浓度0．5%的利多卡因注射液进行局麻，皮肤形成直径5mm的皮丘。消*过的8号银质针刺入进针点，针刺方向为直刺或斜刺，经皮下、肌肉及筋膜逐层深入直达骨膜即软组织附着点，当出现针感时即可。进针结束后，每枚银质针的针尾连接于银质针导热控温巡检仪(上海曙新科技开发有限公司生产)。加热15min，针身冷却后起针，压迫止血并用碘酒消*进针点，无菌纱布包扎，胶布固定。进针点2d内保持清洁干燥。每部位治疗1次，每次扎30～40根针。根据患者病情、体质及承受力不同，上述压痛点可分1～2次完成，每次间隔5～7d，治疗2次后观察疗效。1．2．1．2僵硬期采用小针刀松解治疗。压痛点参照朱汉章的《针刀医学原理》中的定位，喙突处喙肱肌和肱二头肌短头附着点、冈上肌止点、肩峰下滑囊、冈下肌和小圆肌的止点，并根据患者病情加或者减其他压痛点，常见的其他压痛点有肱二头肌长头附着点，三角肌下滑囊，肱三头肌外侧头等。严格无菌操作下:拟治疗点常规消*，对各点行0．5%利多卡因注射液注射进行局麻，根据朱汉章的小针刀“四步”规程进行操作，用汉章Ⅰ型4号针刀在拟治疗点定点、定向、加压分离再刺入，操作过程中针刀刀口线与重要神经、血管平行，常规先行纵行剥离，再根据情况行横向剥离，剥离范围不超过0．5cm，如有硬结，应切开，针刀有松动感时出针。治疗完毕用创可贴包扎伤口。7～10d治疗1次，共治疗两次后观察疗效。1．2．1．3恢复期采用肩关节周围结筋病灶点温针治疗，结筋病灶点多为肩髃穴，巨骨穴，曲垣穴，臑会穴，肩髎穴，天宗穴，臑俞穴，肩贞穴，肩井穴等［11］。严格无菌操作下:选择拟进针的结筋病灶点常规消*，用0．30mm×40mm一次性针灸针快速透皮刺入穴位，针刺得气留针期间，行温针灸，取2cm长的清艾条，插于针尾上点燃。每日治疗1次，10次为1个疗程，1个疗程后休息2d。继续下1个疗程，连续2个疗程后观察疗效。1．2．2温针组3期均选用固定的穴位进行温针治疗。穴位选取参照《针灸学》［12］，主穴均为患侧肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴;并随症加减穴位，手太阳经加后溪，手阳明经加合谷，手少阳经加外关。严格无菌操作下:穴位常规消*，采用0．30mm×40mm一次性针灸针快速透皮刺入穴位，针刺得气留针期间，行温针灸，取2cm长的清艾条，插于针尾上点燃。每日治疗1次，10次为1个疗程，1个疗程后休息2d。继续下1个疗程，连续2个疗程后观察疗效。1．3观察指标参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定疗效标准。临床控制:肩关节的疼痛症状消失，关节活动的范围正常，或肩关节病情积分减少≥90%;显效:肩关节的疼痛症状明显缓解，关节活动的范围改善明显，或肩关节病情积分减少≥(60～89%);有效:肩关节的疼痛症状基本缓解，关节活动的范围部分改善，或肩关节病情积分减少≥(30%～59%);无效:疼痛症状无改善，关节活动无明显改善，肩关节病情积分减少＜30%。计算公式(尼莫地平法):［(治疗后积分－治疗前积分)÷治疗前积分］×%。1．4统计学方法采用SPSS17．0软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。2结果共有例患者纳入研究，其中疼痛期分期治疗组与温针组分别脱落3例与2例;僵硬期分期治疗组与温针组分别脱落4例与2例;恢复期分期治疗组与温针组分别脱落5例与3例，有效病例共例纳入研究。2．1两组肩周炎患者治疗后临床疗效比较两组治疗后总有效率比较差异无统计学意义(P＞0．05)，但分期治疗组临床控制率，临床控制率与显效率之和明显高于温针组(P＜0．01)。结果见表2。2．2两组肩周炎患者不同分期治疗后疗效比较疼痛期、僵硬期分期治疗组临床控制率明显高于温针组(P＜0．01，P＜0．05)，差异有统计学意义;恢复期分期治疗组临床控制率明与温针组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。结果见表3。2．3两组肩周炎患者治疗前后病情积分比较分期治疗组与温针组治疗后肩关节病情积分均较本组治疗前升高(P＜0．01)，充分证明了不同方法针刺疗效的有效性;但治疗后肩关节病情积分分期治疗组高于温针组(P＜0．01)，说明分期治疗组疗效优于温针组。结果见表4。3讨论中医学认为肩周炎的发生多由于风寒湿邪侵袭肩周，气血凝滞，经络不同，“不通则痛”，所以出现肩关节疼痛并伴随着活动功能障碍，因此肩周炎又称为“漏肩风”“冻结肩”等［13］。肩周炎总的治疗原则是“祛寒湿、通经络、行气血”［14］。根据肩周炎的不同分期，总的治疗原则为:疼痛期系风寒之邪侵袭局部，局部冷痛，因此采用温热的方法治疗，兼通络祛痛行气血;僵硬期系由于经络不通，活动障碍，因此采用松解粘连的方法;恢复期外邪大部已除，余邪留恋机体，正气渐复，气血亏虚，因虚致瘀，因此以针刺加温灸结筋点行气血，更兼有通经络、祛风寒之功。目前对肩周炎的治疗多是采用多种方法联合治疗，较少采用单一刺激方法治疗［14］。临床中发现治疗肩周炎时结合现代医学的解剖及病理，采用“辨病施法，因症施术”的治疗原则，对医者可以减少所用的治疗方法，对患者可以减轻治疗时候的痛苦，并且能够达到较好的治疗疗效，这与中医学的“辨证论治”有着异曲同工之妙。病不同，则治疗方法不同，汤剂、针灸、推拿、接骨等的疗效各异;症不同，治疗技术也不同，温针、电针、整脊、夹板固定、手术固定等就会取得不同的临床疗效。因此如何把现有的治疗技术优化应用，是临床中应该考虑的问题。研究发现，不同的针刺方法都可以明显地改善患者的临床症状。温针灸作为治疗疼痛性疾病的传统治疗手段，肩三针即“肩髃、肩髎、肩贞”是常用的治疗肩周炎的有效穴位，辨证配穴治疗，可以起到舒筋通络、扶正祛邪、调整阴阳的作用，能够改善患者的疼痛症状和功能，我们发现这仅仅能够改善部分人的临床症状，有效性很高，但临床控制和显效性相对于分期治疗还是较低。在疼痛期，即肩周炎的发病初期，“风寒湿三邪杂至，合而为痹”，因此治疗宜采用温通之法，采用温针能够温经通络、散结祛瘀、散寒止痛。从疗效对比来看，两组临床控制率，临床控制率与显效率之和比较，分期治疗组优于温针组(P＜0．05)，这表明采用银质针治疗能够更好改善患者的症状。粗银质针相当于九针中的“铍针”，其加热温度较毫针要高，布针数量也较毫针多，且针对软组织疼痛点进行治疗，靶点更明确，因此针对性更强。银质针是宣蜇人教授所创立的一种针法，后被王福根教授所发扬，这是软组织性疼痛的主要治疗手法之一，被认为可以明显改善患者软组织轻度的痉挛挛缩，解除痉挛，促进局部的血液循环，从而打破疼痛－痉挛－缺血－炎性渗出－疼痛的恶性循环，从而缓解患者的疼痛症状［15］。在僵硬期，无菌性炎性渗出导致肩关节囊和肩周软组织粘连，出现肩关节主动和被动活动受限。因此在治疗上宜松解粘连，即将粘连的肌纤维分离。从疗效观察可以看到，临床控制率，临床控制和显效率之和分期治疗组和温针组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。针刀是在传统的针灸“九针”中的镵针、锋针等基础上，结合现代微创技术而发展起来的一种新疗法，它巧妙地整合了针灸针和手术刀两种器械的优势并兼具二者的治疗特点［16］。通过针刀的剥离、松解手法可以直接将粘连的软组织分离，是一种直接的对因治疗方法。针刀属于针灸治疗的一种方法，但比针灸针能够起到更加明显地刺激穴位的作用，所以其疏通经络的作用就更强。现代研究也认为针刀具有明显地改善局部血液循环，降低局部无菌性炎性渗出的作用，能够促进肩关节的生物力学平衡的恢复［17］。针灸治疗也可以改善患者的临床症状，但是考虑由于其治疗的直接性尚不及针刀治疗，因此在临床疗效上也不及针刀治疗。肩周炎发展到后期，病邪渐去，正气恢复，但是易效正虚邪恋。因此有部分病人随着正气渐复疼痛逐渐缓解，功能恢复，还有一部分病人遗留功能障碍，肌肉废用性萎缩等。临床表现为局部出现结筋点，因此治疗时宜温通结筋、通络祛痛。《灵枢·九针十二原》曰:“毫针者，尖如蚊虻喙，静以徐往，微以久留之而养，以取痛痹。”《灵枢·刺节真邪》曰:“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”其中结筋点可以认为是“阿是穴”所在，从临床疗效来看，两组临床控制率，临床控制率和显效率之和，有效率相比差异无统计学意义(P＞0．05)，说明两种方法都有较好地舒筋通络的作用。研究表明，针灸治疗能够疏通肩部经络、通利关节，改善肩关节局部的淋巴与血液循环，从而促进周围组织的无菌性炎症的吸收，使功能和症状改善［18］。结果表明，两种治疗思路在治疗肩周炎都有较高的总有效率，充分证实了针刺治疗该病的可靠性，不同的针刺方法均可以起到温经通络、祛瘀生新的作用。但是临床控制率，临床控制和显效率之和，分期治疗组高于温针组，随着急性期和僵硬期的病情加重，温针组的临床疗效降低;疾病到了恢复期，两组的疗效开始接近。由于肩周炎的病理因素复杂，因此不同病理分期的临床症状不一样，治疗方案也需要调整，不能够一直采用固定的治疗方法，所以分期治疗才是关键［19］，能够取得较好的临床疗效。综上所述，根据肩周炎的不同分期选择不同的治疗方法，才是肩周炎的治疗策略。参考文献［1］孙华堂，万欢，张录杰，等．减压放血针加电针治疗急性期肩周炎临床疗效观察［J］．中国针灸，，36(9):．［2］南登昆．康复医学［M］．3版．北京:人民卫生出版社，:－．［3］DEBEEＲP，FＲANSSEMSF，ＲOOSENI，etal．FrozenshoulderandtheBigFivepersonalitytraits［J］．Journalofshoulderandelbowsur-gery，，23(2):－．［4］徐森磊，张宏如，顾一煌．条口透承山针刺配合局部活动治疗肩周炎的疗效观察［J］．中国针灸，，38(8):［5］卢福成，苗巍，付立新，等．肩关节腔内药物注射分期治疗肩周炎的疗效观察［J］．中国实用医药，，7(10):－．［6］赵莉，郭长青．针刀治疗肩痹的经穴定位及操作［J］．中国针灸，，36(3):－．［7］朱荣光．推拿联合密集针法治疗粘连期肩周炎28例［J］．中医研究，，31(4):54－57．［8］石文英，林祖华，罗容，等．温针灸结合瑜珈体位法治疗冻结期肩周炎临床观察［J］．中国针灸，，39(1):33－35．［9］周友龙，杨勇，谭锐，等．不同介入术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效和相关因素分析［J］．中国疼痛医学杂志，，17(9):－．［10］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［S］．南京:南京大学出版社，:69－70．［11］尤柱，于本性，邓甜甜，等．肩周炎结筋病灶点临床触诊规律分析［J］．中国针灸，，34(6):－．［12］石学敏．针灸学［M］．北京:中国中医药出版社，:．［13］王承惠．温针灸联合刺络放血拔罐治疗肩周炎的疗效及对肩关节活动功能的影响［J］．世界中西医结合杂志，，13(11)，－．［14］陈慕远，蒲沁沁，刘申易．不同刺激方法治疗肩周炎疗效比较［J］．中国针灸，，33(2):［15］解涛，侯京山，肖红雨，等．关节松动术结合银质针针刺疗法治疗肩关节周围炎的临床对比研究［J］．中华保健医学杂志，，17(1):38－39．［16］张全杰．针刀配合手法综合治疗肩周炎疗效观察［J］．中华中医药学刊，，30(5):－．［17］李竞．小针刀联合大秦艽汤治疗肩周炎80例临床观察［J］．新中医，，47(5):－．［18］戢彬，倪荣福．运动疗法配合中医温针灸对肩周炎患者肩关节功能恢复程度的疗效观察［J］．世界中西医结合杂志，，12(9):－．［19］张建君．分期综合治疗肩周炎［J］．针灸临床杂志，，28(2):36－38．（本院学术编辑：潘俊康北京中医药大学针灸推拿学院硕士研究生）
南京春华秋实中医药研究院供稿
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