ldquo眩晕症肩周炎rdquo

患者李**,女,68岁,汉族,已婚,家庭住址:金沙县城关镇罗马路,因“反复头昏、头痛6年,再发3天”于年06月10日09时28分入院。

一、病例特点

现病史:患者6年来反复发作头昏、头痛,呈阵发性发作,头痛为闷痛,医院诊断脑梗死”,经治疗(具体不详)后好转,此后长期予口服脉通胶囊1粒9d,丹参片3片ptd控制病情;3天前患者无明显诱因再发头昏、头痛,性质同前,伴有黑、耳鸣,睡眠质量有所下降,无晕、昏迷、意识及肢体功能章碍,无畏寒、发热、恶心、呕吐,无心悸、胸闷、气促及呼吸困难等不适,院外未予特殊处理,今为求诊治遂入我院,门诊查看患者后以脑动脉供血不足,脑梗死?”收入我料。近期精青神、饮食、睡眠稍差,大小便正常,体重无明显增减。

既往史:3月前体检发现血压偏高,为/80mmHg,未予以监测血压及治疗有“左肩关节疼痛病史2月,予以局音贴敷膏药及口服去痛片、芬必得等药物控制,疼痛稍减轻,但反复发作,目前仍感左肩关节疼痛,伴活动受限;6年前医院行手术治疗(具体不详);有"肝囊肿"病史,具体不详;有"右侧骨骨瘤病史7年,于遵义医学院明确,建议其定期复查,目前患者局部无疼痛,骨瘤未见有增大。体查:T36.4℃,P66次分,R20次分

,BP/80mmHg。神志清楚,应答切题,查体合作。双侧客纹文对称,鼻唇沟无变浅,口角无歪斜,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏;唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大;右侧颢骨触及一直径约2×zcm质硬包块,層部无红肿、压痛;颈软,气管居中,甲状腺不肿大。双肺呼吸音清,未闯及明显干湿哆音。心率66次,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平,扪软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛。脊柱四肢无明显畸形,左肩部压痛,左上肢外展、旋转、上举受限,远端血运及感觉好。双下肢无水肿。神经系统查体:生理反射存在,

病理征未引出。

辅查:入院测随机末梢血糖:7.1mmol/L。急查头颅CT:考虑双侧基底节区腔隙性脑梗塞,请结合临床,必要时MR详查,右侧顾骨部分骨皮质增厚、突出,请结合临床;TCD:脑动脉硬化伴脑供血不足;颈部血管彩超:双侧预动脉粥样硬化并班块形成,双侧静脉结构未见明显异常。

二、拟诊讨论:

入院诊断:1、脑动脉供血不足;2、脑梗死后遗症;3、颈部动脉粥样硬化;4、左肩肩周炎;

5、高血压病?

诊断依据:1、脑动脉供血不足;2、脑梗死后遗症;3、颈部动脉粥样硬化。

依据:①老年女性患者,因“反复头昏、头痛6年,再发3天"入院。伴有黑朦、耳呜,既往有脑梗塞病史;②辅查:头颅CT:考虑双侧基底节区腔隙性脑梗塞;TCD:脑动脉硬化伴脑供血不足;颈部血管彩超:双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成,双侧颈静脉结构未见明显异常。

4、左肩肩周炎

依据:①有左肩关节疼痛史2月,伴活动受限;②查体:左肩部压痛,左上肢外展、旋转、上举受限,远端血运及感觉好。

5、高血压病?

依据:老年女性患者,有血压偏高病史,未予以监测血压,入院测血压为:/80mmHg。

鉴别诊断:1、脑出血:通常有高血压病史,于活动中血压一过性升高的诱因,如用排便,愤怒等,病情发展快,多伴有头痛、恶心、呕吐等不适,结合患者头颅CT不支持,故予以鉴别。

现见证:头晕耳鸣,体倦肢软,时有胃脘部不适,四肢麻木及稍冰冷,左肩部疼痛伴活动稍障碍。舌淡苔薄白,脉细。辨为:眩晕病(痰湿阻络证)、痹病(气血亏虚兼风寒湿痹证)治以:化痰熄风,温经通络,补气活血。给予:半夏白术天麻汤、当归四逆汤、补阳还五汤加减:半夏15g,白术15g,天麻15g,茯苓20g,陈皮1g,苍术15g,党参20g,神曲15g,黄柏10g,黄芪30g,泽泻20g,生姜3片,桃仁10g,红花10g,白芍20g,地龙10g,当归15g,川芎10g,钩藤15g,桂枝10g,炙甘草5g,细辛3g,通草5g,粉葛45g

按：目前头晕耳鸣已经完全消失。胃脘部未再出现不适感，肢体酸软、麻木、逆冷亦基本上消失，精神状态明显好转。肩关节活动度增大，疼痛亦减轻。以前患者右肩周炎在遵义学院行神经阻滞治疗效果理想，现在我们也请疼痛科医生会诊。

全身供血供氧明显改善（头晕耳鸣、肢体酸软等症状改善），以不需要靠反射性血压增高来满足机体供血供氧，所以血压明显改善。