强直性脊柱炎（AS）通常骶髂关节最先累及，病变后期可导致脊柱周围韧带钙化而致骨性强直，病变呈不可逆性，致残率高。由于AS发病早期临床表现和实验室检查均缺乏特异性，因此早期发现骶髂关节影像学异常改变对AS确诊及治疗尤为重要。
1AS分类标准的变化
年修订的纽约标准包括：①腰背痛病程持续3个月以上；②腰椎活动受限；③胸廓范围小于同龄或正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。患者若具备④并附加①～③任意一项即可诊断AS。
年国际脊柱关节炎评价工作组（ASAS）推荐的最新国际认可的中轴性脊柱关节病（SpA）分类标准包括：①起病年龄＜45岁和腰背痛＞3个月的患者；②影像学提示骶髂关节炎加上≥1个SpA特征；③HLA-B27阳性加上≥2个SpA特征。符合①＋②或①＋③即可诊断。其中影像学提示骶髂关节炎是指MRI提示骶髂关节活动性炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎，明确的骶髂关节影像学改变（根据年修订的纽约标准）。SpA特征包括：炎性背痛；关节炎；起止点炎；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；银屑病；溃疡性结肠炎；对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应好；SpA家族史；HLA-B27阳性；C-反应蛋白升高。
两项标准均强调影像学检查对AS诊断的重要意义，纽约标准着重从X线、CT对骶髂关节骨质破坏情况进行分级，虽然提高了AS诊断的敏感性，但是对早期不典型患者极易漏诊，发病7年左右才能被确诊；年ASAS标准强调MRI检查在骨质破坏之前发现炎性表现的重要价值，并结合临床症状、家族史、实验室检查进行综合考虑，明显提高早期诊断率，分类中轴型与周围型SpA患者，有效指导早期治疗。
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AS骶髂关节病变的影像学表现
X线与CT检查 年纽约标准骶髂关节分级是以X线为标准，CT与X线分级标准基本相同，AS首先表现为骶髂关节面模糊、关节周围可有轻度的骨质疏松，关节面下有小囊变，继而关节面下出现骨质破坏和吸收区，关节面呈毛刷状和锯齿状改变。关节间隙出现“假性增宽”，晚期关节周围出现不规则骨质增生硬化区，关节间隙变窄甚至消失，直至骨性强直或畸形。骨盆X线片是经济、简便、辐射小的影像学检查方法。但骶髂关节面解剖形态凹凸不平，再加上X线密度分辨率低，二维重叠影像以及患者拍摄时体位的限制、肠内容物干扰等因素，降低了X线片对骶髂关节炎诊断的敏感性和准确度，漏诊率高。欧美国家通常采用患者俯卧位，后前位成像，球管角度倾斜25°～30°，可减轻或消除骶髂关节解剖结构重叠的缺点，但此种成像方法尚未达成国际认可。
CT的优势在于密度分辨率高，且不受组织重叠的影响，精准显示硬化、侵蚀、囊变及关节间隙变化，但对于没有骨质破坏的早期病变检出率较低，且无法显示关节软骨、韧带及关节囊改变，对于急性炎性改变如滑膜炎和骨髓水肿，CT不能显示。
MRI检查 MRI与X线及CT相比具有软组织分辨率高、多平面成像且无放射性的优点，能发现骨髓水肿、软骨的异常及骨髓内脂肪沉积，对骶髂关节面下的炎症表现敏感，可提高临床早期诊断率，但与X线、CT相比，对细微骨质破坏、硬化敏感性差。
放射性核素骨显像 放射性核素骨显像从分子水平反映人体的生理、病理变化。骶髂关节炎在骨质没有破坏之前，病变部位血供、骨盐代谢和成骨活动活跃，髂关节/骶骨比值（S1/S）升高，骨显像即可发生异常，而在病变晚期关节强直融合，病变基本处于静止阶段，骨代谢活动相对降低或接近正常，因此，核素骨显像可以提前发现AS并推测其活动情况，为临床诊断治疗提供可靠依据，故其敏感性较高。此外，全身骨显像还可发现AS除骶髂关节外的隐匿性病变。关于SPECT/CT与MRI对AS骶髂关节病变的诊断效能，国内外文献均罕见提及，未来仍需进一步研究。
超声检查 超声可通过高频探头实时动态检测早期AS骶髂关节病变，滑膜囊、韧带、肌腱由于周围炎症及关节腔积液影响，表现为回声减低或不规则的无回声区，骨质破坏前形成的血管翳可通过超声检测到血流明显较常人增多，超声简便价廉无辐射，可作为AS早期筛查手段之一，但目前尚未得到国际一致认可。因此对超声检测发现骶髂关节异常血流信号，建议进一步做MRI检查。
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小结
AS起病缓慢，早期临床症状及实验室检查均不典型，部分医师对AS诊断思维方式存在误区。原因主要包括：①对AS分型认识不全，过于重视中轴型，忽视外周型，尤其是幼年型AS常以髋关节炎为首发表现。②检查方法不当，对于临床症状明显，X线或CT检查阴性的早期AS患者应该进行MRI、SPECT/CT或彩超检查。③过度强调HLA-B27阳性对确诊AS的重要性。④过分强调性别、年龄差异，忽视女性患者及老年人。
AS属于常见的慢性自身免疫性疾病，早期发病隐匿，临床及实验室检查均不典型，诊断困难、误诊率高，一般在9年左右，且病程缠绵难愈，晚期可造成脊柱强直、畸形，患者生活质量低下，难以逆转。本文从AS诊断标准的演变、影像学检查对早期AS骶髂关节病变的诊断价值、误诊原因等方面进行综述，以期提高AS早期诊断准确率及患者生活质量。
西安交通大学医学院附属医院
柳围堤主任医师，教授，（骨）外科学硕士康复医学科主任
中华医学高压氧青委会委员，中国中药协会骨伤科专业委员会委员，陕西省医学会疼痛学专业委员会委员，陕西省医学会康复医学会委员,中国康复医学会陕西康复委员会委员，汉中市医学会疼痛专业委员会副主任委员，汉中市针灸学会常委，汉中市医学会康复医学专业副主任委员，汉中市医疗事故技术鉴定专家库成员，汉中科技评审专家，汉中第一二届技能大赛评委。
对各种注射，针刀，正骨,大软组织松解术等治疗颈肩腰腿痛有独到的医学见解和经验，根据自己临床经验和研究曾在国家级及省级各类刊物中发表十余篇论文，其中2篇获汉中自然科技论文一等奖,一篇获世界中医学会脊柱分会优秀论文奖.SCI收录1篇。主编著作1部。
在临床工作中总结和自创了腰椎间盘突出症和颈椎病序贯疗法,肩周炎和骨性关节炎内外松解疗法以及皮内拨松治痛技术等。同时兼职受聘于西安医学院。
获-年、-年西安医学院“优秀教师”。-年汉航集团“优秀医务工作者”,-年院“先进个人”,“优秀共产党员”-年“院长鼓励奖”年“陕西省国防科工委十佳杰出青年”。年度获“中航工业敬业好员工”称号。年度获西安医学院教学论文比赛优秀奖。度医院优秀科研工作者”称号。
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